苍南中学网：大家好，我是咨询师刘月鹏，今天我们来一起学习第四章的内容。

第四章探讨的内容主要是三类来访者的心理治疗。具体来说就是：

一、共生期一精神病性来访者通常需要支持性治疗，治疗应更强调安全、尊重、真诚、教导及关注他们特定的外部刺激因素。

二、神经症来访者无论对于精神分析治疗还是其他心理治疗，都是最佳人选；他们有足够的自我强度，能够适应治疗中的多种干预方法。

三、边缘型来访者将会从清晰治疗边界、指明自我状态的两极分化，以及解释原始性防御的治疗模式中进行，应鼓励他们参与治疗问题的解决。应有效地抑制来访者退行并促进其个体化进程。治疗师应通过促进双方理解来建立治疗联盟，并重视自身反移情中的宝贵信息。

心理发育阶段对人格形成的影响

第一个内容是：神经症来访者的心理治疗

人们常以为，精神分析治疗只适用于那些“有病即呻吟”的患者。这一说法隐含的意思是，精神分析特别适用于表达欲望较强的神经症来访者，他们寻求治疗的目的在于转变性格或提高内省。

这也决定了经典的弗洛伊德分析疗法特别适合这类患者，这个疗法的特点包括高频次治疗、自由联想、利用躺椅、关注移情和阻抗、开放式疗程等，它的治疗频率颇高，起初每周6次，逐渐降至每周5次，至每周3—4次。

借用埃里克森的基本假设，因为相对健康的人群具备基本的信任感、适度的自主性和可靠的认同感。而我们治疗的目标正是移除潜意识障碍，使来访者在爱、工作和娱乐中得到快乐和满足。

对于神经症来访者来说，相信隐藏在内心深处的真相是可以企及的，这可以使他们具备足够强大的自尊，能容忍治疗的挫折。

• 一是采取开放式精神分析疗程

神经症来访者能迅速与治疗师结成工作联盟，治疗师将与来访者的观察自我竭诚合作，共同探究位于潜意识之中或经过防御而扭曲的感受、信念、冲动和焦虑。如果来访者希望深入了解自己的人格，那么应考虑增加治疗频率，以最大限度地促进改变和成长。接受精神分析培训的学生常常偏好高频次治疗疗程，之后可转向开放式治疗。

如果神经症来访者因时间、金钱和精力短缺而无法继续高频次的分析治疗，那么以问题为中心的、改良的精神分析即精神动力治疗，将是一个不错的选择。这种治疗访谈每周不超过三次，治疗师也较少鼓励来访者的退行，更多聚焦于帮助来访者识别问题的主题和模式。

• 二是短程治疗和非动力学疗法

短程、聚焦冲突的高强度分析，对于边缘型或精神病性来访者可能并不合适，但对于神经症来访者可能因为它具有足够的冲击力而富有成效。同样，功能良好的来访者在分析取向的团体或家庭治疗中也收益颇丰。

而边缘型和精神病性来访者则不能，因为功能不良的来访者会过多占用团体和家庭治疗其他成员的情绪能量。

第二个内容是：对精神病性患者的治疗

理解精神疾病或精神病理，最重要的是理解患者心中的惶恐。因此许多抗精神病药物的功用，在于去除焦虑和恐慌。精神缺陷且紊乱的个体缺乏对外界最基本的安全感，他们相信弥天大灾迫在眉睫。若按传统精神分析治疗神经症患者那样，在治疗中允许出现模棱两可，这对精神病性患者的症状无异于是火上浇油。

因此，对精神病性患者的治疗通常限定在“支持疗法”范围内，这种方法强调对患者尊严、自信和自我力量的积极支持，并给患者提供必要的信息和指导，“支持自我在包容或压制内心冲突时所作的努力，进而阻止症状的出现”。

在治疗中，需要注意的几个原则，

• 一是表达安全、尊重和坦诚，

由于担心权威会因他们的离经叛道或思维怪异而置他们于死地，因此，精神病性来访者通常表现得十分顺从。因此，我们应该直接面对患者的恐惧心理。

一个表示尊重的面部表情或许可以宽慰神经症来访者；但对于精神病性患者，我们必须积极地、反复地主动表达接纳，对待他们应像平等地位的伙伴关系，包括坦诚、关怀地与他们沟通，询问他们治疗室的温度是否舒适，共同评价对一幅新画的看法，创造机会让他们展示个人专长，甚至从他们奇特的症状中挖掘创造性和积极性的一面。

另一个让来访者信任的方法是持之以恒的真诚相待。面对精神分裂症患者时，我们应能识别出他们细微的情感需求和变化，从而使他们确信治疗师情感上的可信赖性。精神病性来访者更加渴求表达自己的情感，若受到阻碍，便容易产生沮丧和引发猜忌，产生怀疑。

向精神病性来访者解释治疗原理是十分必要的，这些解释有利于来访者产生情感上的理解。在治疗中可以适当谈论治疗师的家庭、个人经历、观点评论等任何有助于来访者放松的话题，让他们感觉这是普通人之间的交流，但要注意区分“共生型患者”和“独立型患者”。

前者的移情毫无保留、不加掩饰；而后者的移情则相对隐蔽、处于潜意识层面。

治疗师可以通过表达基本的关怀，从而获得来访者的信任。例如使用明确的解决问题的方式来帮助重性患者。比如，“我觉得你选择参加姐姐的葬礼，对你来说确实很不容易，但若选择逃避，我担心你会一直不能原谅自己，因为不再有第二次机会了，参加仪式之后如果你感觉心里难受，我会尽可能地帮助你。”

这个时候，治疗师将不得不替来访者充当权威。

• 二，教育，

治疗师的教育者角色是支持性治疗所不可或缺的。精神病性个体有多方面的认知缺陷，尤其在涉及情感或幻想时，多数精神病患者的早年生活经历中，家庭成员间的情感交流经常变化莫测，使人无所适从。成员间常常语言表达关爱，行为却剑拔弩张；声称为患者着想，却不顾患者安危。

因此，精神病性人群需要直截了当的教育，使他们学习理解自己的感受，认识自己的自然反应，以及人们将如何看待他们的行为。

教育的方式之一便是普同化/一般化，鼓励来访者说出心中关切之事，然后将他们的忧虑重新构建成正常的人类情感反应，这种普同化对于严重困扰的个体十分有效。

在治疗过程中，治疗师将自己对人性的理解，潜移默化地传输给患者。传统的精神分析观点认为精神病患者毫无防御能力，但实际上，精神病性个体也有防御，只是更多倾向于原始防御。

他们常在早期经历中体验过创伤性刺激，而将这些创伤经历普同化，有可能帮助他们克服困扰。

治疗师在教导式谈话中，重在促进来访者的整体理解，而切忌要求来访者对每一细节的准确领会。人无法做到完全理解他人。治疗师也要注意修饰权威性语调，避免过于绝对，尽量使用“很可能是”或“暂时可以这样理解”等折衷的句式。

• 三是“导火索”的识别，

支持性心理治疗的第三条原则是，对来访者的感受和压力的重视，要甚于对防御的关注。在治疗重性精神病患者时，常常需要关注他们的恶劣心境和忍受他们的长篇抱怨。受到精神病性来访者的敌意攻击时，也需要克制住自己想解释他们防御行为的冲动，克制想纠正他们扭曲现实的愿望。

面对精神病患者，

• 首先，不应急于打断来访者，而是静心等待，耐心倾听。来访者毫无保留地分享他的感受，至少说明了对治疗师的信任。

   

• 其次，可以对来访者做出评价，诸如“你今天似乎心情特别差”，但注意不要暗示这种情绪与病情有关。

• 最后，应试着帮助来访者弄清楚是什么原因促发了他情绪爆发。通常这些促发因素与情绪爆发似乎并不相关。

精神分析治疗中，对待精神病性来访者和神经症来访者存在巨大的差异。对于治疗精神病性来访者的治疗师来说，治疗所需的勇气和个性特点必须与之相适应，否则，不适合这一领域的工作。

治疗师接受培训时应做出选择，哪类人群是自己乐意并擅长治疗的，以及哪样的来访者应转介治疗。

与健康的来访者相比，对精神病或精神病倾向的来访者的治疗目标和治疗满意度应有不同的标准。

归纳起来，为精神病群体工作的规则有六条：

• 1.即便无法帮助，也不能加害于来访者；
• 2.肢体动作仅用于防止来访者自伤或他伤，不用于惩罚或“负强化”。
• 3.决不能羞辱来访者。
• 4.尽可能全面地收集个案史，不要妄下定论。
• 5.与来访者保持工作和社会关系。
• 6.最重要的是，竭尽努力视来访者为独立个体。

   

第三个内容是，对边缘患者的治疗，

针对边缘型来访者的治疗目标是：发展兼具整合、可靠、复杂和正性评价的自我感受。在这一过程中，来访者逐渐培养出友爱、接纳他人的能力和忍耐、调节情绪的能力。这里有三点需要注意：

• 一是，维护边界，忍耐情绪，

尽管边缘型来访者在信任他人方面要优于精神病性患者，较少需要治疗师反复促使他们确信治疗环境的安全，但他们仍可能需要很长时间，才能与治疗师建立治疗联盟。

从专业角度看，边缘型来访者缺乏整合的观察自我，看待事物总是与治疗师的观点有些出入，他们的自我状态容易变化，缺乏统一和综合的能力。

精神病来访者倾向于将自我与治疗师的自我融合，

神经症来访者的自我则与治疗师界限分明，

而边缘型来访者的自我飘忽不定——在共生性依恋与敌对性孤立之间左右摇摆，他们摇摆在两种状态中忐忑不安：前者预示将成为他人的附庸，后者则意味着被遗弃。

鉴于边缘型来访者的自我状态的不稳定性，治疗时应特别注意营造恒定的治疗环境，即“治疗框架”，不仅包括时间和收费的固定安排，更重要的是咨访边界的清晰界定。所有针对边缘型人格障碍的主流治疗都有严格的设置，包括治疗契约、合同、守则及自杀/自伤告知义务等。

边缘型来访者常常对边界的设定愤愤不平，但至少他们能从中获得两个有利于治疗的信息：

• 一是，他们被视作为成年人，相信他们有承受挫折的能力；
• 二是，治疗师拒绝不合理要求，为维护自尊树立了榜样。

边缘型来访者的成长经历显示：他们常常被迫接受矛盾的信息，即表现非分时反被纵容，而表现成熟时反遭忽略，人们可以对他们随心所欲，他们也可以对人肆意妄为。

有时，边缘型来访者看似精神分析理论的忠实粉丝，主动要求“深度治疗”，在面询过程中，他们不会像精神病性群体那样深陷强烈的移情之中，但如果治疗师脱离他们的视线，仍将引发一定的焦虑。

• 二是，语言的差异，

治疗师在面对边缘型来访者时，还需要注意说话的方式。我们应认识到边缘型来访者缺乏反思能力，很难将治疗师的解释作为自身以外的信息进行加工，因此治疗师必须在解释前做好充分铺垫，提高来访者的反思能力。

• 三是，解释原始性防御机制，

精神分析法治疗边缘型来访者的第三个注意点，是解释他们在人际关系中惯用的原始性防御机制。这一点与自我心理学派治疗神经症来访者所使用的方法原则相同：治疗师对移情中出现的防御过程进行分析。

但边缘型来访者使用的防御方式通常比较原始，且随自我状态的变化而变化，因此，需要着重强调分析这类防御机制时的特殊方法。

如果根据精神分析理论，去解释边缘型来访者目前的情感和行为，起源于他们童年早期与重要人物的交往体验，这种“遗传性”(历史性)解释通常对他们收效甚微。而对神经症来访者解释：“也许你对我如此愤怒是因为你觉得我像你的妈妈”，便可使治疗得到极大进展。

因为来访者能够区分治疗师和母亲之间的异同，一般会理解治疗师的假设，甚至饶有兴致地产生类似联想。可是，边缘型来访者对上述解释的反应可能是“那又怎么样?”或“然后怎么样呢?”，往往会使治疗师手足无措，甚至无计可施。所以我们更应该聚焦边缘型来访者此时此刻的情感状态。

边缘型来访者很容易陷入被投射的境地。他们无法真正区分现实和他人对自己的评价，他们比精神病性来访者具有较多的现实检验能力；但他们仍不足以厘清两者的关系，因为他们的自我状态不像神经症来访者那样稳定，无法启用压抑这一自我防御机制。所以边缘型来访者倾向于将他人的投射照单全收，并且对号人座，以减轻内心的认知失调。

• 四是，向来访者请教，

之所以需要向边缘型来访者请教，是因为他们经常或全或无地看待事物。他们常常令治疗师面对某个情境时，必须在两种互相排斥的情况中做出选择，且出于不同的原因，两种选择都不正确。这对治疗师是种考验，无论治疗师做出哪一种选择，都将违背来访者内心非黑即白的端点，因此总归是错误的。

如果这是一位神经症来访者，我会引导他不断说出自己脑中的想法，并与他一起探索导致他沉默的原因；换句话说，我会尽快对阻抗进行分析。但在与边缘型来访者面询时，当我们的治疗联盟还不够稳固，我无法直接与他探讨沉默的原因。

假如此时我也一言不发，就会像他父亲那样，加重对他的伤害；

但如果我开口说话，他可能又会觉得是来自母亲的控制。

我的两难窘境可能映照出他平时的感受，即无论是否开口说话，都会受到责罚。

正在权衡哪种伤害更小的时候，我忽然意识到应该请他帮忙解决这个难题。这样无论结果如何，至少是他的自主选择。于是我询问他，沉默的时候你会期望我怎样回应，他说希望我用提问将他拉回。他变得高兴起来，并因此萌生了一个想法，让我耐心地等待直到他准备好开口。

• 五是，促进个体独立和遏制退行，

边缘型人群需要共情，但他们的情绪起伏不定，自我状态变化莫测，因此治疗师很难把握共情表达的时机和程度。治疗师在他们抑郁或恐惧的时候常常能唤起自己的爱的反移情，又在他们敌对的时候激起恨的反移情，因此治疗师时常会发现自己正无意识地纵容他们的退行，并阻碍了他们个体化发展的进程。

如果纵容退行，会滋生边缘型来访者的一些不良行为。觉察到这种心理互动效应，有助于治疗师克服自然而然的反应方式，即选择性地忽视来访者的主观无助感，转而关注他们那些决断性行为——即便这种决断性行为表现为愤怒和反抗。

如果在儿童早年，边缘型来访者的母亲曾对他们缠人的行为表示赞赏，那么他们将来成人后，对退行且依赖的人际关系会感到安全。一旦独处，他们便会被痛苦和绝望所包围，这就是“遗弃性抑郁”。

• 六是，沉默时的干预，

在治疗神经症来访者的分离一个体化问题时，提出了一条重要的格言：“趁热打铁”。向神经症来访者解释的最佳时机，是在他们情绪唤起的时候。因为此时治疗师可以观察到较少修饰的情感内容，所以处理情感内容时将更加准确无误。但边缘型来访者则恰恰相反，他们在情绪激昂时充耳不闻。

因此治疗师只能静观其变，待雨过天晴后，才能对他们刚才激烈的情绪展开讨论，探索愤怒、惊恐、绝望的退行后面究竟隐藏着什么。

• 七是，关注反移情信息，

最后，在边缘型来访者的心理治疗中还需要注意，治疗师对反移情的解读扮演着重要的角色。边缘型来访者往往比神经症来访者、使用更多非语言交流来传递信息，这一特征或许源自婴儿期亲子间“右脑对右脑”的交流。

即使他们在治疗中交谈自如，最关键的信息很可能在言语之外，隐藏于他们情感状态的“言下之意”中。治疗师与边缘型来访者交往时，关注自身的情感状态、直觉和意象，也许比关注自己的内省和理论技术，更能体现二者间互动的实质。

• 八是，性格的成熟度和类型的相互作用，

个体的成熟状态是不断改变的，在遭受重大刺激时，即便是健康的个体，也会出现短暂的精神病性反应；而最严重的精神分裂症患者，也会有神智清明的时光。

人类的性格具有多样性，即使个体具有良好的自我和认同整合，仍有可能运用原始性防御来抵抗焦虑。

如：典型的偏执型患者具有明显的偏执性人格，同时具有很强的自我力量，明确的自我独立感和稳定的认同感，能与人保持长久的关系。他们常常选择侦探或秘密工作为职业，这有利于他们充分发挥偏执的特长。

日常功能更为良好的偏执性人群一般不会主动寻求心理的帮助但并不意味着他们不需要。心理健康的特征之一是灵活性地应用防御机制，因此相对健康的个体常常呈现出多种人格类型的特征。

原创：刘月鹏

责任编辑：一只梨